ࡱ> )`zmbjbj.{{|&|&|&|&$&$/|''''''''///////91h3T/u'''''/''w/x)x)x)'''/x)'/x)x)x)'' @",|&R(x))\/0/x)3@).3x)3x),x)'''//n) '''/''''|&|&  OCENA stanu i mo|liwo[ci bezpiecznego u|ytkowania wyrobw zawierajcych azbest Nazwa miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej: ....................................................................................................................................................... Adres miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej: ....................................................................................................................................................... Rodzaj zabudowy1): ...................................................................................................................... Numer dziaBki ewidencyjnej2): ....................................................................................................... Numer obrbu ewidencyjnego2): ................................................................................................... Nazwa, rodzaj wyrobu3): ................................................................................................................ Ilo[ wyrobw4): ............................................................................................................................. Data sporzdzenia poprzedniej oceny5): ....................................................................................... Grupa/ nr  Rodzaj i stan wyrobu  Punkty  Ocena 1 2 3 4I Sposb zastosowania azbestu  1 Powierzchnia pokryta mas natryskow z azbestem (torkret)  30 2 Tynk zawierajcy azbest 30 3 Lekkie pByty izolacyjne z azbestem (ci|ar obj. < 1000 kg/m3)  25 4 PozostaBe wyroby z azbestem (np. pokrycia dachowe, elewacyjne)  10 II Struktura powierzchni wyrobu z azbestem  5 Du|e uszkodzenia powierzchni, naruszona struktura wBkien 60 6 Niewielkie uszkodzenia powierzchni (rysy, odpryski, zaBamania), naruszona struktura wBkien 30 7 ZcisBa struktura wBkien przy braku warstwy zabezpieczajcej lub jej du|ych ubytkach 15 8 Warstwa zabezpieczajca bez uszkodzeD 0 III Mo|liwo[ uszkodzenia powierzchni wyrobu z azbestem  9 Wyrb jest przedmiotem jakich[ prac 30 10 Wyrb bezpo[rednio dostpny (do wysoko[ci 2 m)  15 11 Wyrb nara|ony na uszkodzenia mechaniczne 10  12 Wyrb nara|ony na wstrzsy i drgania lub czynniki atmosferyczne 10 13 Wyrb nie jest nara|ony na wpBywy zewntrzne 0 IV Miejsce usytuowania wyrobu w stosunku do pomieszczeD u|ytkowych  14 Bezpo[rednio w pomieszczeniu 30 15 Za zawieszonym, nieszczelnym sufitem lub innym pokryciem 25 16 W systemie wywietrzania pomieszczenia (kanaBy wentylacyjne)  25 17 Na zewntrz obiektu (np. tynk)  20 18 Elementy obiektu (np. osBony balkonowe, filarki midzyokienne)  10 19 8 < b f nrfjjnn,026>@ʻʻʻʻʻʻʭh-KCJH*OJQJ^JaJ h-K5CJOJQJ\^JaJh-KOJQJh-KCJOJQJ^JaJh-KCJH*OJQJ^JaJh-KCJOJQJ^JaJ h-K5CJOJQJ\^JaJh&h-KB*CJaJphh-KCJaJ4. ^  . :>Pnln$7$If $7$G$If$7$a$$7$a$$7$a$$7$a$ $a$gd& $gd zmjkd$$If\&#~ &$x[44 Fap($7$If $7$G$If,0268{rrrjrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(8:>{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap( {rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(  {rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap((*046>@ $,.  \^dhrtbdjnxzjnpt~ h-K5CJOJQJ\^JaJh-KCJOJQJ^JaJh-KOJQJV(046{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(68>{rrrjrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap( $&{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(&(,{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap({rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap({rrrrj$7$If $7$G$Ifkd $$If\&#~ &$x[44 Fap({rrrjrj$7$If $7$G$Ifkd $$If\&#~ &$x[44 Fap({rrrrj$7$If $7$G$Ifkd| $$If\&#~ &$x[44 Fap(\dhj{rrrrj$7$If $7$G$Ifkdq $$If\&#~ &$x[44 Fap(jlr{rrrjrj$7$If $7$G$Ifkdf $$If\&#~ &$x[44 Fap(bjnp{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd[$$If\&#~ &$x[44 Fap(prx{rrrrj$7$If $7$G$IfkdP$$If\&#~ &$x[44 Fap(jnptv{rrrjrj$7$If $7$G$IfkdE$$If\&#~ &$x[44 Fap(vx~{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd:$$If\&#~ &$x[44 Fap(DFLPZ\.06:DFXXYY YYYYYYYYYYrZvZxZ|ZZZZZZZZ[h[j[p[t[~[[[[[[[[*\,\0\4\>\@\H]J]N]R]T]|]]]]]] h-K5CJOJQJ\^JaJUh-KOJQJh-KCJOJQJ^JaJUDLPR{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd/$$If\&#~ &$x[44 Fap(RTZ{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$$If\&#~ &$x[44 Fap(.6:<{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(<>D{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(XYY Y Y{rrrjrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(Za zawieszonym szczelnym sufitem lub innym pokryciem, ponad pyBoszczeln powierzchni lub poza szczelnym kanaBem wentylacyjnym 5  20 Bez kontaktu z pomieszczeniem (np. na dachu odizolowanym od pomieszczeD mieszkalnych)  0 V Wykorzystanie miejsca/obiektu/urzdzenia budowlanego/instalacji przemysBowej  21 Regularne przez dzieci, mBodzie| lub sportowcw 40 22 StaBe lub czste (np. zamieszkanie, miejsce pracy)  30 23 Czasowe (np. domki rekreacyjne)  15 24 Rzadkie (np. strychy, piwnice, komrki) 5 25 Nieu|ytkowane (np. opuszczone zabudowania mieszkalne lub gospodarskie, wyBczone z u|ytkowania obiekty, urzdzenia lub instalacje)  0 SUMA PUNKTW OCENY STOPIEC PILNOZCI  UWAGA: W ka|dej z piciu grup arkusza nale|y wskaza co najmniej jedn pozycj. Je[li w grupie zostanie wskazana wicej ni| jedna pozycja, sumujc punkty z poszczeglnych grup, nale|y uwzgldni tylko pozycj o najwy|szej punktacji w danej grupie. Sumaryczna liczba punktw pozwala okre[li stopieD pilno[ci: StopieD pilno[ci I od 120 punktw wymagane pilnie usunicie (wymiana na wyrb bezazbestowy) lub zabezpieczenie StopieD pilno[ci II od 95 do 115 punktw wymagana ponowna ocena w terminie do 1 roku StopieD pilno[ci III do 90 punktw wymagana ponowna ocena w terminie do 5 lat ..................................................... ................................................. Oceniajcy WBa[ciciel/Zarzdca (nazwisko i imi) (podpis) .................................................... ................................................ (miejscowo[, data) (adres lub piecz z adresem) Obja[nienia: 1) Nale|y poda rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysBowy, inny. 2) Nale|y poda numer obrbu ewidencyjnego i numer dziaBki ewidencyjnej faktycznego miejsca wystpowania azbestu. 3) Przy okre[laniu rodzaju wyrobu zawierajcego azbest nale|y stosowa nastpujc klasyfikacj: - pByty azbestowo-cementowe pBaskie stosowane w budownictwie, - pByty faliste azbestowo-cementowe dla budownictwa, - rury i zBcza azbestowo-cementowe, - izolacje natryskowe [rodkami zawierajcymi w swoim skBadzie azbest, - wyroby cierne azbestowo-kauczukowe, - przdza specjalna, w tym wBkna azbestowe obrobione, - szczeliwa azbestowe, - ta[my tkane i plecione, sznury i sznurki, - wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjtkiem wyrobw ciernych, - papier, tektura, - inne wyroby zawierajce azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura, poda jakie. 4) Ilo[ wyrobw azbestowych podana w jednostkach masy (Mg) oraz w jednostkach wBa[ciwych dla danego wyrobu (m2, m3, mb). 5) Nale|y poda dat przeprowadzenia poprzedniej oceny; je[li jest to pierwsza ocena, nale|y wpisa "pierwsza ocena" YYYYYYY{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(YYYrZvZxZ|Z~Z{rrrjrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(~ZZZZZZZ{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(ZZZh[p[t[v[{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(v[x[~[[[[[{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap([[[*\0\4\6\{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(6\8\>\H]N]R]T]{rrrrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(T]V]|]]]{rrj$7$If $7$G$Ifkd$$If\&#~ &$x[44 Fap(]]]]]]]`F@@$7$a$SkdU$$If0~ &$ 44 Fap$7$If $7$G$IfSkd$$If0~ &$ 44 Fap]]]`@``aaadddee|ffkkxlzlllllzmܼh-KCJOJQJ^JaJh-KCJH*OJQJ^JaJh-K>*CJOJQJ^JaJ h-K5CJOJQJ\^JaJh-KCJOJQJ^JaJ#h-K5>*CJOJQJ\^JaJh-K`^``Jaaa>bcLccNdddde|f$ W7$^`Wa$$7$a$$ !87$`8a$$ T7$`Ta$$ , p7$`pa$ $ d"7$a$$  7$^` a$$7$a$$ 7$^` a$|f>gg$hnhhFiii:jjjklzm$ V7$^`Va$$ 7$^`a$$ W7$^`Wa$,1h/ =!"#a$% $$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5x55[5#vx#v#v[#v:V ,5x55[5/ / / / 4 Fap($$If!vh5 5#v #v:V ,5 5/ / / / 4 Fap$$If!vh5 5#v #v:V ,5 5/ / / / 4 Faph@h Normalny$a$1$*$A$+B*OJQJCJmHsHPJ^JaJ_HtHJA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k, Bez listy JOJ Absatz-StandardschriftartLOL Domy[lna czcionka akapitu1RO"R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB@"D Tekst podstawowy x*/@!2* Lista^JHOBH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0OR0 Indeks $^J@^@b@ Normalny (Web) w@Or@ Zawarto[ tabeli $JOqJ NagBwek tabeli $a$ $5\Q/u (67ABXYabijkmpsvwyIMOPQS swyz{}   DFGIJKMrvxyz}1 5 7 8 9 < j m o p q t " & ( ) * - k o q r s v n q r t u v y ( * + - . / 2 c g i j k n    kvHIV-&l I\700000000000000000 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 00 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0000000000000000000000000000000]zm&@8 6&jpvR< YY~ZZv[[6\T]]`|fzm !"#$%'()*+789:;<=>?ABzmqs     N*i.g  &(0V_-47@-K& f67BYbjkmpsvwyIMPQS swz{}  DGJKMrvyz}1 5 8 9 < j m p q t " & ) * - k o r s v n r u v y ( + . / 2 c g j k n    aJ@p @@ @ @@@@@@XUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial?5 z Courier NewO& k9?Lucida Sans Unicode5& zaTahoma"AhR'K1'  ' '!24P OCENAkkopij ugzukowiceOh+'0p   , 8 DPX`hOCENAkkopijNormal ugzukowice9Microsoft Office Word@Ik@q<@L<@ڽ,՜.+,0 hp|  ' ' OCENA Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCEFGHIJKLMNOPQRSTVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnpqrstuvxyz{|}~Root Entry F,Data D 1TableU3WordDocument.SummaryInformation(oDocumentSummaryInformation8wCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q